kanaloplasti

Göz içi basıncını düşürmek (GİB), glokom için kanıtlanmış tek klinik tedavi yöntemidir. Trabekülektomi gibi geleneksel glokom filtrasyon cerrahisi, GİB’yi düşürmede oldukça başarılıdır ancak komplikasyonları çok yüksektir. Bu, glokom cerrahisinin daha güvenli formlarının araştırılmasına yol açtı. Trabekülektomi gibi ameliyatlar, suların ön kamara ile subkonjonktival alana doğal çıkış sistemini atlayarak geçmesine izin veren bir fistül yaratmaya çalışırken, kanaloplasti, trabeküler ağ (TM) yoluyla doğal çıkış yolları yoluyla aközün dışarı akışını arttıran bir cerrahi tekniktir ) ve Schlemm kanalına (SC) girmektedir. SC’nin tüm uzunluğu boyunca geçirilen esnek bir mikroskop ile kontrollü bir şekilde uygulanan bir oftalmik viskoelastik cihazın (OVD) çoklu doğrudan enjeksiyonu ile SC’yi genleştirir. Bu genişlemeyi sürdürmek için, SC’ye bir intraluminal sütür yerleştirilir ve kalıcı bir germe etkisi uygulamak için sıkıca bağlanır. Bu yalnızca SC’yi açık tutmakla kalmaz, çökmesini önler, aynı zamanda TM’yi sulu çözeltiye daha geçirgen hale getirmek için gererek bırakma etkisi vardır. Sulu filtrasyonun SC’ye ve mevcut doğal çıkış yollarına yönlendirilmesinden dolayı, bu ameliyatın hipotoni ve bununla bağlantılı tüm komplikasyonları üretme olasılığı düşüktür, çünkü geleneksel glokom filtreleme ameliyatlarından daha güvenlidir.

Kanaloplasti, non-penetran glokom cerrahisinin bir şekli olan viskonanalostominin bir modifikasyonudur. Stegman ve meslektaşları tarafından ilk kez tanıtılan bu daha eski teknikte [1] OVD, harici bir skleral diseksiyon sitesinin her iki tarafında bir metal kanül ile SC’ye enjekte edildi. [Şekil 4] Kanül, esnek olmadığı için yalnızca SC’ye sınırlı bir mesafe kat edilebildi ve böylece kanülün sınırlı bir bölümünü diseksiyon bölgesinin her iki tarafında dilate edebildi. OVD’nin enjeksiyonu SC boyutlarında bir artışa neden oldu ve kanalın iç duvarında ve bitişik TM’de mikro yırtılmalara neden oldu. Bu, ön kamarayla kanalın lümeni arasında doğrudan bir bağlantı oluşturdu. SC ortaya çıkarmak için oluşturulan sklera flepleri bir filtreleme blebinin oluşmasını önlemek için su geçirimsiz kalmıştı. Trabekülektomi ile kıyaslandığında, viskonanalostomi daha az komplikasyonla çok güvenli bir prosedür olarak ispatlandı ancak GİB düşüşü daha yetersizdi. [2] Muhtemelen postoperatif dönemde SC’nin yeniden çöküşünden dolayı uzun vadedeki etkinliği hayal kırıklığı yaratmaktadır. [3] Canaloplasti, SC’yi esnek bir mikro-kateter kullanarak tüm uzunluğu boyunca genişleyebilme avantajına sahiptir. [4] Ayrıca, zamanla dilatasyonunu sürdürmek için SC’de kalan kalıcı bir germe dikiş kullanmanın avantajına sahiptir. Koerber, kontralateral gözde viskonanalostomi ile karşılaştırıldığında bir gözde gerçekleştirilen kanaloplasti karşılaştırmasını bildirdi. Viskonanalostomi uygulanan gözlerin postoperatif GİB değerleri 0.4 ± 0.5 medikasyonda sırasıyla 16.1 ± 3.9,% 35.7 başarı ve% 50 uygunsuz başarı elde edildi. Kanaloplasti gözlerinin aksine,% 0,3 başarı ve% 86,7 başarı ile 0.3 +/- 0.5 ilaçlarda GİB 14.5 ± 2.6 bulundu. [5]

Kanaloplasti, trabekülektomi karşısında birçok avantaja sahiptir. Çoğu durumda, goniopankonstrüksiyon yapılmadığı sürece bleb yoktur, bu nedenle bleb ile ilgili komplikasyonlar önlenir. Hipotoni ve tüm ilgili komplikasyonları, çoğu zaman, sulu ortamın dışarıya akışı yoluyla süzülmesine izin verildiğinden GİB’in episkleral venöz basıncın altına düşmesi mümkün olmadığından önlenebilir. Postoperatif bakım ve takip de daha basit ve daha az titizliktir ve görsel iyileşme genellikle daha hızlıdır. Bununla birlikte, kanaloplasti trabekülektomiden daha teknik olarak zor bir ameliyattır ve genellikle GİB’i oldukça düşük üretmez. Ayrıca gelecekte trabekülektomi başarısızlığının riskini artırabilecek bir konjonktiva alanını da izler.

Endikasyonlar: Kanaloplasti genellikle açık açılı glokomlar içindir. Net bir lensi olan ve katarakt progresyonuna yakalanma ihtimali daha düşük genç hastalar için özellikle iyi. Trabekülektomi ameliyatı ile hipotoni riski yüksek miyoplar için de düşünülmelidir. Geleneksel glokoma filtrasyon cerrahisinde vitreusun sklerotomi veya tüpü tıkayabileceği ahakik hastalarda da mükemmel olur.

Bazı göreli kontrendikasyonlar konjenital glokom, dar açılı, açılı resesyon ve artmış episkleral venöz basınçlı olgulardır. Mutlak kontraendikasyon açılı kapatma glokomu olacaktır.

Kanaloplasti, künt atravmatik 250 μm uçlu (iTrack 250 A, izosiyans Girişimsel, Menlo Park, CA) 200 μm çaplı bir esnek mikrokateterin kullanılmasını gerektirir. [Şekil 5] Bu mikroskopta OVD’yi enjekte etmek için dahili bir lümen bulunur. [Şekil 6] OVD, hassas alikotların enjekte edilmesini sağlayan vidalı şırınga ile enjekte edilir. [Şekil 7] Mikrokateter ayrıca ışığı ileten bir optik fibere sahiptir ve tipik olarak pili destekleyen iLumen Fiberoptik Aydınlatıcı (iScience Girişimsel, Menlo Park, CA) ile birlikte kullanılır; bu, mikrokateterin ucunun kırmızı renkte parlamasına veya konumunu göstermek üzere yanıp sönmesine olanak tanır prosedür sırasında SC içinde.

1. Kanaloplasti, subkonjonktival, tenon altı veya retrobulbar anestezi ile yapılabilir.

2. Bir forniks esaslı konjunktiva peritomisi yapılır.

3. Yüzeyel skleral flep yaklaşık 5 mm x 5 mm ölçülerinde oluşturulur. [Şekil 8]

4. Yüzeyel flep sınırları içerisinde 4 mm x 4 mm derinliğinde skleral flep, koroidin 50 mikronuna kadar parçalanır. [Şekil 9] Bu diseksiyon açık korneada taşınır. Schwalbe’nin hattı dikkatle koptu. [Şekil 10] Daha sonra iç flep kesilir ve büyük bir 500 mikron trabekül-descemetik pencere oluşturulur.

5. SC yerleştirilmiş ve açılmamıştır. Bir parasentez yaratılmıştır. Mikrokateter 360 ° SC ilerlemiştir. Mikrokateterin ucunu aydınlatan optik fiber, kateter ilerledikçe kateterin yoluna rehberlik eder. [Şekil 11]

6. Kateterin distal ucu cerrahi alana tekrar geldiğinde, bir 9-0 polipropilen (Prolene) sütür bağlanır [Şekil 12] ve mikro kateter kanal yoluyla geri çekilir. [Şekil 13] Her 2 saatte bir OVD’nin belirli bir miktarı SC’ye vidalı enjektör vasıtasıyla enjekte edilir. Bir Descemet dekolmanı oluşturulmasını önlemek için OVD enjekte edildiğinde kateter SC boyunca sürekli hareket halinde tutulmaya özen gösterilir. Mikrokateter Prolene sütürünü kanaldan sonra çeker.

7. Mikrokateter kanalı tamamen temizlediğinde, Prolene sütür kateterden ayrılmıştır. Schlemm kanalı iç duvarının dokularına uzun süreli, orta şiddette bir gerilim uygulamak için dikiş daha sonra sıkılır. [Şekil 14] Bazı cerrahlar, derin sklerektomide olduğu gibi sulu bir intra-sklera gölüne izin vermek için skleral flep içindeki boşluğa bir spacer greft yerleştirmeyi seçebilir.

8. Bleb oluşumu istenmiyorsa, skleral flep daha sonra 10-0 naylon 봉i ile sıkıca kapatılır. Alternatif olarak, derin kapillerektomide olduğu gibi nazik subkonjonktival filtrasyona izin vermek için flep gevşek bırakılabilir.

9. Konjunktiva daha sonra kapanır. [6]

Antibiyotikler tipik olarak bir hafta verilir ve topikal kortikosteroidler kullanılır ve 4 hafta boyunca incelir. Ameliyat sonrası bir ayda GİB hedefe ulaşmazsa, prosedürü tam kat kalınlıkta filtrasyon ameliyatına dönüştürmek için bir YAG lazer goniopankekt veya bleb iğneleme yapılabilir.

Lewis ve meslektaşları kanaloplasti yapılan 157 gözde çok merkezli bir çalışmanın 3 yıllık sonuçlarını bildirdiler. Preop GİB 1.8 ± 0.9 ilaçlarda 23.8 ± 5 idi. Ameliyat sonrası 3 yıllık GİB 0.8 +/- 0.9 ilaçlarda 15.2 ± 3.5, GİB% 36.1 oranında azalma gösteriyordu. Kanaloplasti ile birlikte katarakt ameliyatı yapılan 36 gözten oluşan bir alt grupta, 0.3 +/- 0.5 ilaçlarda 13.6 ± 3.6 (Günde% 42’lik bir azalma) olan GİB daha iyi sonuçlar elde edildi. [7]

Kanaloplastinin trabekülektomiden daha güvenli olduğu düşünülmekle birlikte genelde GİB düşürmede etkinlik bakımından daha düşük olduğu düşünülmektedir. Tam ve meslektaşlar, bazı durumlarda kanaloplastinin trabekülektomi ile oldukça benzerlik gösterebileceğini gösteren bu fikre meydan okudu. Retrospektif olarak 101 göz, 50 kanaloplasti ve 51 trabekülektomi uygulanan hastalarda, GİB ve ilaç kullanımında eşit sonuç olduğu bildirildi. Kanaloplasti kohortu, 0.6 ± 1.1 medikasyonda preop GİB 26.4 ± 6.5’den 3.6 ± 0.9 ilaç, postop GİB 13.4 ± 2.7’ye çıktı. Trabekülektomi kohortu, 0.7 +/- 1.3 ilaçlarda 3.6OP 1.1 ilaçlarda preop GİB 26.8 ± 8.1’den GİB 12.3 ± 3.5’e çıktı. [8]

İntraoperatif Komplikasyonlar: Derin skleral flep derin olarak disseke edilirse, trabekül-descemetik pencere delinebilir. [Şekil 15] Bu gerçekleşirse iridektomi ile sklerotomi oluşturulabilir ve işlem trabekülektomi haline dönüştürülebilir.

Postoperatif Komplikasyonlar: Lewis’in çalışması 12 gözde sadece 16 olumsuz olay bildirmiştir. Hafif hiphema sıktır ve gözlerin% 10.2’sinde görülürken, 3 gözde dışında hepsi 1 ay çözülmüştür. [Şekil 16] Gözlerin% 3.2’sinde intrastromal kornea kanlı Descemet dekolmanı görüldü. [Şekil 17] Üç gözün ilk 90 gün içinde GİB> 30’un üzerine çıktı. 2 trabekülektomiye, 1 hastaya YAG gonyopuktürü yapıldı. [Şekil 18A ve Şekil 18B] 7 gözde goniopankekt, iridoplasti, siklofotokoagülasyon ve trabekülektomi gibi prosedürlerin gerektirdiği postoperatif geç dönemde GİB artışı vardı. Erken hipotoni oranı yalnızca% 0.6 idi, ancak düz ön kamera, koroid dekolmanı veya endoftalmit bildirilmedi. [7]