glokom tedavisinde siklodekstratif işlemler

Siliyer vücut tahrip edilmesi, 1930’lardan beri glokom tedavisinde kullanılmaktadır. 1. Siklodekstratif işlemlerde siliyer epitelyumun salgı epiteli hasar görmekte, bu da aköz humoral salınımın azalmasına ve GİB’nin azalmasına neden olmaktadır. Silyer epitel yeniden oluşabileceği için, bazı hastalarda istenen uzun süreli GİB düşürme etkisini elde etmek için birden fazla tedavi gereklidir.

Benzer glokoma koşulları için transsleral CPC (TS-CPC) ve endosiklofotokoagülasyon (ECP) uygulanır (Tablo-1 ve Tablo-2). Genel olarak, TS-CPC ve ECP, refrakter glokom veya zayıf görme keskinliği veya zayıf görme potansiyeline sahip gözler için endikedir.

Daha önceki ameliyattan konjonktival skar oluşması durumunda kontrolsüz glokom

TS-CPC9’u gerçekleştirmek için 810 nm dalga boylu bir yarı iletken katı hal diyot lazer sistemi (Oculight SLx, Iridex Corporation, Mountain View, CA) kullanılır. Lazer enerjisini sağlamak için bir el aleti (G probe, Iridex, Mountain View, CA) kullanılır. Diyot TS-CPC, minör bir işlem odasında veya bir işletim paketinde gerçekleştirilebilir. Prosedür acı verici olduğu için Retrobulber veya peribulbar anestezi gereklidir. Epinefrinsiz% 2 lidokain ve% 0.75 bupivakain ya da düz lidokain içeren 50:50 karışımından oluşan bir blok verilebilir. Kapak spekulumu, peri-limbal bölgeye daha iyi maruz kalma sağlamaya yardımcı olur. Bu yazar aşağıdaki lazer parametrelerini kullanıyor: Başlangıç ​​gücü 1250 mW ve süre 4 saniyedir. Ses, duyulabilir bir “pop” duyuluncaya kadar 150 mW artışlarla artırılır. Sesli “pop”, siliyer proses, iris kökü veya retina 9’un doku patlamasını belirtir. Bir “pop” duyulduğunda, ses “kulak” duyulmayana kadar güç 150 mW azaltılır. Kullanılan maksimum güç 2250 mW’dir. Diğerleri 2000 mW ve 2 saniyede başlayacak ve enerjiyi düşüreceklerdir. Genel olarak, çeyrek başına toplam 6 noktalar kullanılmakta ve toplam 18 nokta bulunmaktadır. Bazı cerrahlar, ön segment nekrozu önlemek için sadece üç kadranın tedavi edilmesini önerir ve birçoğu, siliyer sinirlerin bulunduğu yerde saat 00:00 ve 9:00 pozisyonlarını korumayı önerir. İşlemin tamamlanmasından sonra topikal bir antibiyotik, steroid ve sikloplejik ajanlar göze konur. Korneayı korumak için bir blok kullanıldıktan sonra göz yamalı olmalıdır. Hasta ertesi gün takip için görülür.

ECP lazer ünitesi (Endo Optiks, Little Silver, NJ), diyot lazeri (810 nm’de darbeli sürekli dalga enerjisi), bir xenon ışık kaynağı, bir helyum-neon lazer hedefleme ışını ve video monitör ve kaydedici olmak üzere 4 farklı bileşeni vardır . Prob 110 derece tam bir görüntü ve 1-30 mm odak derinliğiyle 20 göstergelidir. Ekipman konsolu, video kamera, ışık kaynağı, video monitörü ve video kaydediciden oluşur. Başlangıçta lazer probu cerrahi mikroskopta bakılarak ön kamaraya yerleştirilir. Daha sonra cerrah, silier süreçleri bulmak ve lazer fotokoagülasyon gerçekleştirmek için video monitörün içine bakar. Her lazer uygulamasının amacı siliyer prosesi beyazlatmak ve küçültmektir. Silyer prosesin tamamı tedavi edilmelidir. Genellikle siliyer proseslerin 270-360 derecesi tedavi edilir. Gaz kabarcığı oluşumu, pigment dispersiyonu, sesli “pops”, siliyer olmayan işlem dokusunun fotokoagülasyonu önlenmelidir20. Lazer ayarları aşağıdaki gibidir: Güç 0.2 W, sürekli dalga modu. Suyu proseslerin yakınına veya dışına yerleştirerek siliyer prosesinin beyazlatılması ve küçülmesi için güç titre edilir. İdeal olarak, tedavi sırasında görünen 3 süreç olmalıdır.

ECP, limbus veya pars plana yoluyla endolaser probu ile fakik, psödofakik veya afak gözlü olarak uygulanabilir. Limbal yaklaşımda, açık korneada veya sklerada 1.5-2.0 mm’lik bir insizyon yapılır. Silyer oluk aralığını derinleştirmek için iris kapsülün önüne ve lens kapsülünün önüne yapışık bir viskoelastik madde enjekte edilir. Sonra prob ön kamaraya yerleştirilir. Siliyer prosesler görselleştirilir ve işlenir. İşlemin sonunda viskoelastic çıkarılır. Phakic hastalarında anterior lens kapsülünü oymamaya özen gösterilmelidir. Psödofakik / afakik gözlerde pars plana yaklaşımı siliyer proseslerin daha iyi görselleştirilmesinden dolayı avantajlıdır. Kesik, limbusun 3.5-4.0 mm posteriorunda yapılır. Ön vitrektomi yapılır, sonra endolaser prob ile siklofotokoagülasyon gerçekleştirilir. ECP, katarakt ve glokoma aynı anda tedavi etmek için fakoemülsifikasyonla kombine edilebilir 23. Birleştirilmiş vakalarda, ECP, intraoküler lensi lens torbasına yerleştirmeden önce veya sonra yapılabilir. Endoskopik Siklofotokoagülasyon (ECP)

Endikasyonları

Ameliyattan sonra hastaya sikloplejik tedaviye başlanır (atropin% 1 günde iki kez 2 defa) ve topikal kortikosteroidler (prednizolon asetat% 1 günde 4 defa). Geniş ön kamara enflamasyonu varsa, steroid damlaları daha sık uygulanabilir. Ayrıca subtenon’un steroid enjeksiyonu ve / veya oral steroidler de kullanılabilir. ECP sonrası topikal antibiyotikler gerekli olduğundan intraoküler bir prosedür. Lazer öncesi lazerli glokom ilaçları ameliyattan sonra da devam eder ve lazerin göz içi basıncı (GİB) düşürücü etkisine bağlı olarak incelebilir. Miyotikler inflamatuvar cevabı artırabilir ve posterior sineşi oluşturabildikleri için durdurulmalıdır. GİB iyi kontrol edildiğinde ön kamaradaki inflamasyona neden olabileceğinden prostaglandin analoglarının durdurulması da düşünülmelidir.

Ağrı genellikle reçetesiz analjeziklerle geçici ve kontrol edilir, ancak bazı hastalarda reçete gücü analjezikleri gerekebilir. Hipema, neovasküler glokomlu hastalarda daha sık görülür. İridosiklit, TS-CPC’den sonra yaygın olarak görülür. Kan-sulu bariyerlerinde bir arıza nedeniyle kronik düşük dereceli ön kamara enflamasyonu gelişen az hasta vardır. Konjonktival yanıklar nadirdir ancak, konjonktiva yüzeyi lazer uygulamaları sırasında kuru hale gelirse, koyu renkli pigmentli konjonktivalarda yüksek enerji ayarlarıyla ve bozuk, hasarlı veya kirli lazer problarının kullanılması nedeniyle ortaya çıkabilir. TBM’den sonra hipotoni bildirildi. Bir çalışmada, TBM uygulanan neovasküler glokomlu 20 hastanın 5’inde hipotoni gelişti. Bu çalışmada, 2 veya daha fazla pars plana vitrektomi geçiren hastalarda hipotoni gelişti. Görme kaybı, TS-CPC 11,12,25’den sonra ortaya çıkabilir (insidans, çalışma popülasyonuna bağlı olarak% 13-50 arasında değişir). Phthisis bulbi, TS-CPC 26’nın ender bir komplikasyonudur. TS-CPC sonrası malign glokom 27, nekrotizan sklerit 28 ve sempatik oftalmi 29,30 bildirilmiştir.

Cerrahi Teknik

Chen ve diğerleri. ark. 31, refrakter glokom için ECP yapılan 68 göze retrospektif bir çalışma yaptı. Fibrin eksüdası (% 24), hiphema (% 12), kistoid ödem (% 10), görme kaybı 2 satır veya daha fazla (% 6) olan komplikasyonları bildirdiler. Olasılıkla, phthisis bulbi, endoftalmi veya sempatik oftalmi olguları bulunmamaktadır. ECP 32’de irise travmatik olarak yaralanma bildirilmiştir. Bu komplikasyon lazerin iriye yanlış uygulanması ya da mekanik travma nedeniyle ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle cerrah endolaser probun daima bulunduğu yerden haberdar olmalı ve lazer siliyer proseslere uygulanmalıdır.

yönetim

Refrakter glokomlu 68 göze ECP yapılan bir çalışmada ortalama GİB 27.7 mmHg ro 17.0 mmHg’den (ortalama% 34 azalma) 31 düştü. Glokom ilaçlarının sayısı 3’ten 2’ye düştü. Ortalama takip süresi 12.9 aydır. Son izlemde gözlerin yüzde doksanında GİB 22 mmHg’nin altında bulundu. ECP’nin katarakt cerrahisi ile kombine edildiğinde GİB düşürmede trabekülektomi kadar etkili olduğu bulundu. Prospektif bir çalışmada, ECP, refrakter glokomlu gözlerde GİB düşürmede Ahmed kapakçık kadar etkili olduğu gösterildi. Komplikasyonların sıklığı Ahmed vana grubu 22’de daha yüksekti. ECP, daha önce drenaj cihazı implantı ve kontrolsüz GİB vardı 36 gözde kullanıldı. Bu çalışmada, daha önce bir glokom drenaj implantasyonu ve kontrolsüz GİB öyküsü olan 25 gözde ECP uygulanmıştır . 12 ayda ortalama GİB 24 mmHg’dan 15.4 mmHg’ye düştü ve ortalama glokom tedavisi sayısı 3.2’den 1.5’e düştü. Ciddi bir komplikasyon yoktu. Çocuklarda afakik ve psödofakik glokomda ECP orta derecede başarı oranlarına sahiptir 37. ECP, son izlemde GİB’yi ortalama 32.6 mmHg ila 22.9 mmHg arasında azaltır. Ortalama işlem sayısı 1,5 idi. Retina dekolmanında 2 olgu vardı. Bu çalışmada hipotoni görülmedi.

Komplikasyonlar

Hem TS-CPC hem de ECP, refrakter glokomlarda GİB kontrolü için güvenli ve etkili prosedürlerdir. Son zamanlarda TS-CPC, iyi görme yeteneğine sahip hastalarda iyi sonuçlar alınmıştır. ECP katarakt cerrahisiyle iyi başarı oranları ile kombine edilebilir.

TS-TBM

ECP

Klinik sonuçlar

TS-TBM

ECP

Sonuç

Referanslar

Giriş

Endikasyonları

Cerrahi Teknik

yönetim

Komplikasyonlar

TS-TBM

ECP

Klinik sonuçlar

TS-TBM

ECP

Sonuç

Referanslar